Domanda per l'iscrizione ALL'ALBO DEI PERITI AGRARI E PERITI AGRARI LAUREATI

AL COLLEGIO TERRITORIALE DEI
PERITI AGRARI E PERITI AGRARI LAUREATI
DELLA PROVINCIA DI

 
 

C H I E D E

di essere iscritto/a all'Albo dei Periti Agrari e Periti Agrari Laureati di questo Collegio e ciò a tutti gli effetti di legge.

D I C H I A R A

- di non essere dipendente di Enti o Stato il cui ordinamento vieti l'esercizio della libera professione.
- di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
- di essere cittadino/a italiano/a;
- di essere residente in:
- di non aver riportato condanne penali e di godere dei diritti politici;
- di essere in possesso del seguente titolo di studio:
-
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- di aver conseguito l'abilitazione professionale:
A corredo della domanda il sottoscritto allega:
- Copia documento di Identità.
- Copia del Codice Fiscale.
- Foto tessera in formato jpg.
- Ricevuta del versamento di € 168,00 sul c/c 8003 intestato a Agenzia del Territorio - Concessioni Governative.
- Per eventuali diritti di segreteria e tassa di iscrizione al Collegio Territoriale rivolgersi direttamente alla Segreteria Territoriale


Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art.76 del medesimo, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, dichiaro di essere in possesso dei titoli e delle qualifiche indicati nella presente domanda, riservandomi di produrre a richiesta titoli ed attestati utili alla valutazione della mia posizione.
  lì
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